Psychotherapie gericht op aanpassing
Trouw van 28 augustus 2012 publiceerde een uitreksel van het boek Identiteit, geschreven door de Vlaamse psycholoog en psychoanalyticus Paul Verhaeghe en uitgegeven door de Bezige Bij, die ook als hoogleraar aan de universiteit van Gent werkt.
In zijn boek betoogt Verhaeghe dat de neo-liberale maatschappij de sociale verbanden tussen de mensen vernietigt en dat psychotherapie (en psychiatrie) daaraan hun steentje bijdragen door in hun werk steeds meer de focus op de verplichte sociale aanpassing te leggen. Uiteraard verliest de psychotherapie daardoor haar geloofwaardigheid. Hieronder dit uitreksel in integrale vorm.
Identiteit (uitreksel)
Er zijn van die films die op het netvlies van een generatie gebrand staan. One Flew over the Cuckoo's Nest uit 1975 behoort daartoe. In twee uur tijd komt alles aan bod wat foutliep in de psychiatrie van toen: onbetrouwbare diagnoses, sociaal afwijkend gedrag benoemd als psychiatrische ziekte, dwangbehandeling en overmedicalisering. Iets meer dan tien jaar later werd ik als jong broekje belast met het onderwijs in de psychodiagnostiek.
'Belast' is het juiste woord: niemand van het toenmalige professorenkorps wilde het vak doceren. Wetenschappelijk onderzoek had aangetoond dat de diagnostische labels grotendeels onbetrouwbaar waren. De veronderstelde biologische basis van die diagnoses was grotendeels een fabeltje gebleken. Psychofarmaca werden veel te vaak voorgeschreven, en dat bovendien binnen de context van een behandeling die steevast neerkwam op verplichte aanpassing. Dit alles kreeg toen zeer ruime aandacht via literatuur, films en de algemene pers.
Inmiddels zijn we een dikke dertig jaar verder, met het volgende resultaat. Bij elke nieuwe editie van het meest gebruikte handboek, de Amerikaanse Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) zien we een spectaculaire stijging van het aantal labels. Die labels stellen wetenschappelijk gezien weinig voor. De algemeen veronderstelde neurobiologische basis van die stoornissen is eerder een farmacologische reclameslogan dan een wetenschappelijk feit. Alle officiële statistieken tonen een exponentiële stijging in het gebruik van psychofarmaca, en het doel van psychotherapie is heel sterk aan het opschuiven in de richting van verplichte sociale aanpassing.
We zijn niet terug bij af, we zijn een flink stuk doorgeschoten in een richting die dertig jaar geleden met recht en reden werd aangeklaagd. Er is één levensgroot verschil: in vergelijking met die periode krijgt het protest tegenwoordig weinig aandacht.
Immers, vandaag overheerst het ziektemodel in de psychiatrie, met daarbinnen een merkwaardige trend: symptomen - bijvoorbeeld een tekort aan aandacht en een teveel aan activiteit - worden benoemd als 'stoornis', waardoor de indruk ontstaat dat we de medische oorzaak kennen. Het gebruik van goed bekkende afkortingen camoufleert dat enigszins, zodat het moeite kost om deze schijnverklaringen te ontmaskeren. Even een vergelijking: iemand die last heeft van hoge koorts (HK) en veel zweten (VZ) diagnosticeren we in dit model als iemand die aan HKVZ lijdt.
Vervolgens stellen we dat die arme man toch zoveel last heeft van koorts en zweten, omdat hij aan HKVZ lijdt. Net zoals iemand te weinig aandacht heeft (AD) en te druk is (HD) omdat hij ADHD heeft. Een beschrijving wordt voorgesteld als oorzaak van wat er beschreven wordt. Dergelijke cirkelredeneringen zijn legio in de huidige versie van het ziektemodel, waardoor er een illusie van wetenschappelijkheid ontstaat.
Fastfoodbrokken
Willen we het verband tussen onze neoliberale maatschappij en mentale problemen aantonen, dan hebben we twee dingen nodig. Ten eerste een maatstaf die aangeeft in welke mate een maatschappij neoliberaal is. Ten tweede een aantal criteria waarmee de stijging of daling van het psychosociale welbevinden meetbaar wordt. Vervolgens combineer je beide gegevens en kun je zien of er inderdaad een verband bestaat.
Dit is precies de aanpak die Richard Wilkinson, een Britse gezondheidssocioloog, heeft toegepast. Als maatstaf voor het neoliberalisme neemt hij de inkomstenverschillen, waarvan ondertussen bekend is dat die onder een neoliberaal beleid spectaculair toenemen. Vervolgens gaat hij het verband na met algemeen erkende biopsychosociale indicatoren. Zijn conclusies spatten grafiek na grafiek van het blad: hoe groter de inkomensongelijkheid in een land of regio, hoe meer mentale stoornissen, tienerzwangerschappen, kindersterfte, agressie (zowel in de huiskamer als op straat), criminaliteit, drugs- en medicijngebruik.
Hoe meer ongelijkheid, hoe slechter de lichamelijke gezondheid, de onderwijsresultaten, de sociale mobiliteit en het veiligheidsgevoel. Een politiek bestel dat geen rekening houdt met dergelijke resultaten, is een bestel dat geen rekening houdt met het algemeen belang.
Publiek beschuldigen
Niet alleen het aantal psychosociale problemen wordt bepaald door het maatschappelijk model, ook de aard van de stoornissen hangt daarmee samen. De huidige dwingende gezondheidsnorm heet 'succes', financieel en materieel. De mogelijkheid dat een geslaagde jonge professional zichzelf moet oppeppen met cocaïne en 's avonds op zijn loft zit te verpieteren met alcohol en internetseks, gaat in tegen alle verwachtingen.
Als succes het criterium is voor een normale identiteit, dan wordt falen het symptoom van een gestoorde. De pijnlijkste toepassing is die bij kinderen, waar tegenwoordig vrijwel alle stoornissen te maken hebben met falen op school. Telkens opnieuw tonen diagnostische criteria de keerzijde van de hooggespannen sociale verwachtingen waaraan zij moeten voldoen.
Zoals wel vaker het geval is, loont het de moeite even stil te staan bij de etymologische betekenis van een woord. We hebben het over diagnostische categorieën. 'Categorie' gaat terug op het klassiek Griekse kategorein, met de volgende verrassende betekenis: publiek beschuldigen. Elke ordening in categorieën verwijst impliciet of expliciet naar een rangorde met een morele betekenis. De psychodiagnostische DSM-classificatie is een ordening waarmee mensen via labels beschuldigd en afgevoerd worden.
Zelf voelen zij dat feilloos aan, getuige de manier waarop onze kinderen die labels als scheldwoorden gebruiken ('Autist!'). Vandaar ook dat volwassenen dankbaar gebruikmaken van de verondersteld bewezen neurobiologische verklaringen ('Ik ben ziek!') om aan het schuldgevoel te ontsnappen. Dit biedt weinig soelaas, het dominante denkkader (de mens is maakbaar mits hij zich inspant) veroordeelt hen hoe dan ook.
Daartegenover staan de 'winners', van wie sommigen zo goed beantwoorden aan het ideaalbeeld dat ook zij gestoord worden. De verplichting om te genieten kent haar uitglijders in seksverslaving, boulimie en natuurlijk koopverslaving. Psychopathische karaktertrekken zijn in het bankwezen zeer efficiënt, maar voorbij een bepaalde grens worden ze een niet behandelbare afwijking. Hetzelfde geldt voor het manager-zijn-van-jezelf; de overdreven versie heet narcistische persoonlijkheidsstoornis. In al die gevallen is de grens tussen 'geslaagd' en 'gestoord' vrij dun.
Hyperperfectionisme
Aan de andere kant vinden we de 'losers', bij wie angst en depressie het meest op de voorgrond treden. In tegenstelling tot wat de Britse arts en essayist Theodore Dalrymple en de zijnen beweren - dat mensen 'soft' geworden zijn onder invloed van de verzorgingsmaatschappij - is het schuldgevoel bij mislukking zeer groot. In dit tijdperk van de maakbare mens voelt het merendeel van ons zich meer dan ooit verantwoordelijk voor het eigen falen. Het onderzoek van socioloog Piet Bracke bevestigt dit: er zijn veel meer depressies dan vroeger, en de betrokkenen ervaren hun depressie als een persoonlijke mislukking. Het beeld van de grienende, zichzelf beklagende underdog is een uitzondering, niet de regel. De angststoornissen liggen in dezelfde lijn, met als twee toppers faalangst en sociale angst. Begrijp: angst voor de ander, die hetzij een beoordelaar, hetzij een concurrent is en soms zelfs beide tegelijkertijd.
Wat in deze labels zelden aan bod komt, maar wat elke clinicus zal herkennen bij nogal wat mensen in de spreekkamer, is de doorgedreven controledwang, het hyperperfectionisme.
Elke hapering, elke onvoorziene gebeurtenis zet nog meer druk op de ketel om de volgende keer toch maar sneller en beter te kunnen reageren. Die combinatie ontbreekt zo goed als nooit bij eetstoornissen, die bovendien een ander merkwaardig kenmerk bezitten - merkwaardig voor de hulpverlener die iedereen wil helpen: de persoon in kwestie houdt de problematiek verborgen. Anderen mogen het niet weten, elke zwakheid kan tegen de mens-als-ondernemer-van-zichzelf gebruikt worden ('Everything you say or do can and will be held against you').
Het pijnlijkste effect vind ik terug op relationeel vlak. De combinatie tussen een doorgedreven competitief individualisme en het vervangen van een vroegere beheersingsethiek door een verplicht en grenzeloos genieten is dodelijk voor duurzame relaties. Eenzaamheid is zonder twijfel de meest frequente 'stoornis' van onze tijd. In combinatie met de verplichting om te genieten mondt dit uit bij wat Mark Fisher heel treffend depressive hedonia noemt, depressief genot.
Disciplinering als behandeling
De woorden die we gebruiken, geven vaak uitdrukking aan een achterliggende ideologie, zodat een verschuiving in onze woordenschat altijd betekenisvol is. Niet zo lang geleden hadden we het over psychologie en psychiatrie, nu hebben we het over gedragswetenschappen. Vroeger hadden mensen psychologische problemen, nu vertonen ze gedragsstoornissen. Vroeger deden we aan diagnostiek, nu doen we aan assessment, ondertussen zelfs al aan vroeg-detectie bij kleuters. Help!
Samengevat luidt de onderliggende redenering van de labeldiagnostiek als volgt: een gedragsmatig kenmerk komt te veel of te weinig voor en is daarom sociaal onaanvaardbaar. Het doel van de behandeling is duidelijk: het 'te veel' moet weggesneden worden, het 'te weinig' aangevuld, opdat de patiënt weer beantwoordt aan de sociale normen. Als een kind weer braaf in de klas zit en de les volgt, is het probleem opgelost.
Vandaag bevindt het psi-bedrijf zich op een hellend vlak, en zijn we erg snel aan het afglijden naar een praktijk waarin psychiatrische diagnoses als vangnetten functioneren ter sociale controle en behandeling neerkomt op disciplinering. Psychiater en psychotherapeut worden aldus de nieuwe morele autoriteiten die in naam van de wetenschap opleggen hoe we ons moeten gedragen. Dat daartegen weinig of geen reactie komt, in tegenstelling tot dertig jaar terug, wijst erop dat velen die disciplinering nodig vinden.
Voor zover dit al juist zou zijn, blijft het een open vraag of die disciplinering een taak voor psychotherapeuten is. Die vraag wordt nog belangrijker als we zien dat een dergelijke aanpak in toenemende mate met het gebruik van medicijnen gepaard gaat - 'Zit stil of je krijgt (nog) een pil'. Bovendien moeten we er ons scherp van bewust zijn dat men op deze manier enkel bepaalde gevolgen van het neoliberale beleid bestrijdt, namelijk het verdampen van een klassieke beheersingsethiek in combinatie met een doorgedreven individualisme, zonder aan de oorzaken te raken.
De echte vragen zijn ethisch
Als psychoanalyticus kan ik geen naïeve keuze maken voor het individu en tegen de maatschappij, of omgekeerd: voor de maatschappij en tegen het individu. Dat laatste is typisch voor de huidige gedragswetenschappen, als aflossing van de vroegere bevrijdingspsychologie, die voor het individu koos. De bevrijdingspsychologen van toen vergaten dat het individu die maatschappij met haar normen en waarden heel hard nodig heeft. De huidige disciplineringstherapeuten weigeren in te zien dat het individu en zijn stoornissen het product zijn van die maatschappij.
Dit zijn naïeve keuzes omdat iedere gemeenschap haar vormen van normaliteit definieert en kneedt, waarmee ze in dezelfde beweging haar abnormaliteiten definieert. Het dominante denkkader waarbinnen dat gebeurt, definieert meteen de aansluitende praktijk. Het maakt nogal een verschil of die praktijk binnen een religieus denkkader plaatsgrijpt (wie afwijkt is een te bekeren zondaar, een ketter, een heks), binnen een medisch (wie afwijkt is een te behandelen patiënt) of een economisch (wie afwijkt is een profiteur). Het enige gemeenschappelijke element is de uitsluiting: aan deze kant van de lijn, wij, de normalen, aan de andere kant zij, de abnormalen.
De vraag is bijgevolg niet of een maatschappij ziek- of gezondmakend is. De vraag is veeleer hoe een bepaalde maatschappij haar normaliteit en haar afwijkingen definieert en welke consequenties daaruit voortvloeien. Daarbij is het zeer goed voorstelbaar dat die definiëring een bedenkelijk ethisch niveau heeft, waardoor een maatschappij ingaat tegen haar eigen fundamenten. Een maatschappij dus, die haar eigen sociale verbanden vernietigt. Bron: Trouw, 28 aug 2012.